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インフルエンザワクチンを接種される方へ

平成31年10月1日より接種を開始致します。

昨年までと変更点等ございます。

詳しいご案内は、インフルエンザ予防注射のページをご確認いただきますようよろしくお願い致します。

 

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〇料金

通常料金

  平日 土曜
一律 3,000円 3,500円
熟年(1回目) 2,500円(補助券持参) 2,500円(補助券持参)
  (2回目) 3,000円 3,500円
新患 3,500円 4,000円

 

ネット割引

  平日  11:00~12:30  15:30~17:30 土曜  13:30~14:30 
 一律 2,500円 3,000円
熟年(1回目) 対象外 対象外
  (2回目) 2,500円 3,000円
新患 3,000円 3,500円

 

上記指定の時間に来院し、予診票を事前に記入して頂いた場合に限り、
通常料金から500円割引します。

予診票は、下記入力フォームから入力して頂くか、ダウンロードしてプリンアウトしていただき、ご記入のうえお持ちください。

受付でも予診票を配布しておりますので、ご希望の方はお声掛けください。

※19歳までの方は母子手帳確認書もご記入の上ご持参頂かないと割引対象外となります。

※記入漏れがある場合、接種当日に予診票を記入する方は割引対象外となりますのでご了承ください。

※予約ではありませんので、混雑状況によってはお待ちいただくことがあります。

 

〇予診票

influenza02

※当HPのwebフォームからの入力は
「西葛西駅前総合クリニック」でのみ有効です

 

【全員共通書類】

 

接種希望日の2日前~前日までに入力してください。
それ以外の期間に入力した場合、接種をお断りさせていただきます。

体温、署名のみ接種当日に記入していただきますので、来院される前にご自宅で体温を測ってきてください。

     ↓

全項目入力後「確認」を押し、内容確認ページへ進みますので入力内容を確認後、「送信」を押していただいて完了となります。

入力フォームを印刷して持参していただいても割引対象にはなりません。

 

印刷して手書きで記入をご希望の方は、↓のインフルエンザワクチン接種予診票(ダウンロード)

を印刷してご記入ください。

   

 

 

19歳までの方

中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は予防接種をお断りさせていただきます。
高校生は、同意書を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。
「高校生ワクチン接種同意書」をダウンロードしてプリントアウトしていただき。ご記入のうえ当院にご持参ください。

〇実施期間
2019年10月1日から接種開始予定です。
接種可能日時について詳細はクリニックにお問い合わせください。
ワクチンの在庫状況によっては、お断りさせて頂く場合がございます。

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